检测分析:凝血检测分析前的影响因素

凝血检查不仅是出血性疾病，易栓症的筛查手段，还用于华法林疗法的INR监测，普通肝素疗法的APTT监测以及狼疮抗凝物检测等与临床风险直接关联的检查，所以，正确的数据报告极为重要。而且，凝血检查与其他的临床检查相比，对样本的质量更为严格，如果不能正确地采集，制备和保存样本，就不能获得正确的数据。而一系列的检查步骤可分为分析前，分析中，分析后。Plebani和 Carraro分析了40,490份为期3个月的帕多瓦大学医院实验室的结果，其中 ** 个标本存在误差 (0.47%),而当中13%在分析中,18%在分析后,而68%在分析前，今天我们来聊聊凝血检测分析前的主要因素有哪些？

通常可归纳为四点：

1.病人：状态；

2.样本：采血;样本处理

3.试剂：溶解;处理

4.分析仪：状态;机械;维护保养

一、病人差异因素：

1.饮食：富含维生素K对华法林有反作用(INR下降)；

2.月经，妊娠，绝经:不同的状态凝血功能不一样；

3.药物：阿司匹林，华法林，肝素等影响凝血和血小板功能；

4.肥胖：促凝因子增加,纤溶功能减弱,AT和PC活性升高；

5.吸烟：与心血管疾病有关, FVII抗原和活性升高 ；

6.酒精：酒精能够抑制血小板的功能；

7.年龄：许多凝血因子随着年龄的增加而升高；

8.性别：女性出血时间更长；

9.血型：O型血的vWF和FVIII比非“O”型血活性低。

二、样本影响因素：

样本的质量最为重要，因此控制好样本的采集程序非常必要；样本采集的方法,抗凝剂的选择(类型和用量),样本的用量,样本储存复溶和稳定性都直接影响我们的检测结果。

1.静脉穿刺：

正确：CLSI 推荐采用含有抗凝剂的真空采血装置,如果使用注射器,需要使用小容量的注射器(≤20 mL)，材质使用塑料或硅化的玻璃；根据采血量、病人的年龄、静脉的大小决定合适规格的针头 如果使用静脉留置管采样，首先吸取5mL血液润洗管道，减少肝素的污染（静脉留样针）；

错误：止血带压迫时间延长导致组织液渗出和溶血，理想的情况应该是止血带使用时间不超过1分钟；使用注射器/针头会增加溶血和凝血的风险，抽血不顺利会影响结果;特别需要注意避免创伤引起溶血,小的针头会引起血小板的破坏和溶血；

CLSI推荐的采血顺序：

凝血样本应该放在第二或第三管，顺序如下：

血培养管普通血清玻璃管凝血样本枸橼酸钠抗凝管凝胶血清分离管/普通血清塑料管 肝素管EDTA血常规管葡萄糖管

2.样本管的混匀：

正确：血液进入试管后，轻轻的颠倒混匀3到4次；推荐枸橼酸钠浓度 105 to109 mmol/L, 3.13% to 3.2%；

错误：不要使用试管摇床,混匀次数用力过猛或次数过多，容易引起溶血和血小板激活，产生气泡；其他浓度(3.8%)和其他抗凝剂(例如：草酸钙，肝素，EDTA)

3.血液/抗凝剂比率：9：1

抗凝剂量：1.85*10-3*（100-HCT）*血量

标本量少于90%时，会影响APTT结果；

标本量少于80%时，会影响PT结果；

当充盈不足，血液/抗凝剂比例下降，导致结果假性延长，

当充盈过度，血液/抗凝剂比例升高，引起结果错误或标本凝固

4.抗凝剂浓度调整：

当压积大于55%，需要调整抗凝剂比例；

对压积低于20%的血液，暂时没有推荐的调整比例；

5.离心要求:

正确：使用水平式转子离心机,使用新鲜样本,获得乏血小板血浆(PLT < 10,000/mL)：常温状态下，离心力 1500 g 至少离心 15分钟；PLT大于200,000/mL，PT/INR, APTT 和 TT不受影响;

错误：血小板浓度高会引起LA假阴性;血小板的存在是对肝素治疗的监测产生干扰PF4 中和肝素导致APTT不延长;

6.运输和储存:

试管不闭盖 = CO2丢失= pH升高 = PT 和 APTT延长;

温度过高 = FV 和 FVIII 降解 = PT 和 APTT延长；

温度过低 (2- 4oC) = 冷激活 FVII = PT 缩短，尤其是没有硅化处理的枸橼酸钠试管；

检测时间和保存温度如下:

TT、PC、因子V、因子VIII等自血液样本采集之时起，4小时内必须完成离心和检测；如果不能在规定的时间内运输到达目的地，必须离心分离血浆并且冰冻保存，-20℃2周以上,-70℃6月以上,不要使用无霜冰箱,当冰冻血浆可以在37℃快速复溶并立即检测,样本检测前在4℃ 最多放2 小时。

三、试剂的影响因素：

试剂: 溶解——处理

1）试剂相关的问题:

需要严格按照说明书要求做：CCLS 指南推荐I级水用于凝血试验，试剂要求使用双蒸水；商业化的水，无需检查电阻，微生物数量等；高pH会使凝固试验时间延长，混浊的水会有污染或存在钙离子。

常见水质分级：

I级水：用于配置试剂,要求干扰最小

II 级水：用于常规检测方法

III级水：用于冲洗玻璃器皿

2）溶解程序：不正确的溶解比例或量,污染常常是误差的来源；

①移液管,加样枪头等

②被污染的水（水里含有防腐剂或微生物或抗生素等）

③使用不干净的容器或搅拌棒

④残留的清洁液

3）溶解后的储存:注意试剂和质控的有效期,在效期内使用,不用时闭盖2-8°C保存。

四、分析仪器的影响因素:

分析仪器：状态——机械——维护保养

1.机械方面:吸样和分配,混匀,温度,光路

吸样和分配：当样本和试剂量不准确不精密

1) 针或管路有气泡

2) 针外壁脏

3) 堵针

4) 样本或试剂的注射器单元故障

5) 针的未知错误

当出现以上情况,会发生重复性差,凝固时间延长,不凝固。

2.仪器故障：仪器故障或检测程序错误

1) 混匀功能减弱

2) 孵育时间激活时间不正确

3) 温度异常

4) 试剂飞溅污染

5) 电磁干扰

当出现以上情况会发生重复性差.结果不准确；

3.获得准确结果,找到问题修理故障：

采用备用的仪器或方法确认，检查程序-重新分析-手工分析或其他方法，另外每天执行维护保养,尤其是采用厂家推荐的清洁液，并每天执行清洗及质控检测。

总结：

凝血检测和其他血液检查相比，从样本采集到试剂样本的制备，其好坏会很大程度地影响到检测结果，而检测误差会导致误诊和错误的临床判读，可能对患者带来极大的危险，因此我们需要在检测时进行严格的质控管理，保证结果的可靠性。